KURUM / KLİNİK ADI
AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU
(Bu form hastanın somut durumuna özgü olarak kişiselleştirilmiştir.)
Hasta Bilgileri
Adı Soyadı: —
TC/Protokol: —
Tarih / Saat: 04.04.2026 – 21:43
Sorumlu Hekim: —
1. Tanı
Hastalığın seyri ve mevcut durum burada yer alacaktır.
2. Müdahale Detayları
işlemi Genel Anestezi altında sürecektir.
3. İşlemin Başarı Şansı ve Garanti Durumu
Tıbbi müdahalelerde kesin başarı taahhüdü verilmesi hukuken ve tıbben mümkün değildir. Uygulanacak tedavinin durumunuzu %100 iyileştireceğinin garantisi bulunmamaktadır.
4. Riskler ve Komplikasyonlar
- Kanama ve kan ürünü ihtiyacı.
- Enfeksiyon ve yara iyileşme sorunları.
5. Alternatif Tedavi Seçenekleri
- Konservatif (ilaç) tedavi seçeneği mevcut olup avantaj ve dezavantajları anlatılmıştır.
6. Müdahaleyi Reddetmenin Olası Sonuçları
- Hastalığın ilerlemesi ve ek komplikasyon riski.
7. Kullanılacak İlaçlar ve İyileşme Süreci
İlaç ve iyileşme bilgileri burada görünecektir.
8. Onamın Geri Çekilmesi
Tıbbi yönden bir sakınca bulunmadığı sürece, müdahale başlayana kadar verilen bu onam özgür iradeyle geri çekilebilir.
HASTA BEYANI (EL YAZISI İLE)
"Bu formu okudum ve anladım. Tüm bilgiler bana açıkça anlatıldı. Özgür irademle onaylıyorum."
HASTA VEYA YASAL TEMSİLCİSİ
Ad Soyad: ...
TC: ...
İmza:
BİLGİLENDİRMEYİ YAPAN HEKİM
Ad Soyad: ...
İmza / Kaşe: